申请人信息(二选一) | 公民 | *姓 名 | 工作单位 | |||
*证件名称 | *证件号码 | |||||
*联系电话 | 传 真 | |||||
*通信地址和邮编 | ||||||
电子邮箱 | ||||||
法人 / 其它组织 | *名 称 | |||||
*统一社会信用代码 | ||||||
*法人代表 | *联系人姓名 | |||||
*联系电话 | 传 真 | |||||
*通信地址和邮编 | ||||||
联系人电子邮箱 | ||||||
申请信息情况 | *所需信息的 内容描述 | |||||
*政府信息的获取方式 | □ 邮寄 (□纸质文本 □光盘) | |||||
□ 传真 | ||||||
□ 电子邮箱 | ||||||
□ 当面领取 □ 现场查阅 | ||||||
申请人签名或者盖章: 申请时间: |
注:1.*为必填项。
2.申请人邮寄申请表的,需附申请人身份证正反面或者证明文件复印件。